1. Apellido Nombre Primer Nombre Inicial Segundo Nombre Inicial Segundo Nombre
2. Casado(a) Soltero(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separación Legal
3. Nombre del cónyuge Fecha Nacimiento
4. Nombres y Edades de Miembros del Grupo Familiar: Nombre Edad Nombre Edad Nombre Edad Nombre Edad Nombre Edad Nombre Edad
7. ¿Cuida usted regularmente o tiene como invitado regular a cualquier niño menor de 6 años? Sí No En caso que 'Sí', proporcione: Nombre Edad Relación con usted ¿Llegan estas visitas regulares a sumar 312 horas o más por año? Sí No
8. Aparte de su casa/propiedad en cuestión, ¿es propietario(a) de otros bienes raíces? Sí No
***** La información siguiente se solicita SOLAMENTE para propósitos de reporte y no se considerará al evaluar su solicitud para el ‘Programa de Control de Peligro de Plomo'.
9. Mi origen étnico es: Hispanic Asiático Negro Blanco Indio Americano Otro
10. ¿Es usted (solicitante) una 'Jefe de Familia Femenina'? Sí No
1. Empleador Actual Dirección
2. Empleador del Cónyuge Dirección
3. Empleador del Otro Dirección
1. Ingresos Brutos del Jefe de Familia $
2. Ingresos Brutos de Cónyuge/Hijo Adulto $
3. Veterano, Pensión de Jubilación, Seguro Social, TANF, etc $
4. Otros Ingresos (Intereses, Dividendos, Rentas, Manutención Infantil, etc) $
5. INGRESO BRUTO MENSUAL TOTAL $
1. ¿Tiene algún miembro de la familia una discapacidad? Sí No En caso 'SÍ', especificar
2. ¿Por qué y en dónde sospecha usted la presencia de peligros de plomo en su casa?
El solicitante certifica que toda la información en esta solicitud es proporcionada con el propósito de obtener asistencia bajo el 'Programa de Control de Peligro de Plomo’ y es verdadera y completa al mejor saber y entender del solicitante. El solicitante entiende que la falsificación deliberada de esta información podría requerir que el solicitante reembolse a la Ciudad de Tucson el costo de las reparaciones hechas en su casa bajo este Programa. El solicitante acepta que cualquier información contenida en esta solicitud pueda ser verificada por cualquier medio necesario. ¡¡TODA LA INFORMACIÓN PERMANECE CONFIDENCIAL!!
Estoy de acuerdo. No estoy de acuerdo.